11323 0

Для сшивания поперечно перерезанной артерии наиболее часто применяют классический циркулярный сосудистый шов Карреля. Для этого сначала на 1 этапе накладывают три узловатых шва, разделяющие окружность просвета сосуда на три равные части (рис. 16.2). Ассистент растягивает концы этих швов-держалок и рана артерии образует равносторонний треугольник. Каждую сторону этого треугольника зашивают отдельно непрерывным обвивным (скорняжным) швом. Такое растягивание раны очень облегчает зашивание.

Рис. 16.2 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение швов-держалок

II этап - наложение непрерывного обвивного шва (рис. 16.3). Начинают шить, отступив 1-2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок. Накладывают краевой непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда. В зависимости от толщины сосудистой стенки шаг стежков варьирует от 0,5 до 2 мм. При диаметре сосуда до 3 мм, шаг шва и расстояние от края раны сокращают вдвое. После первых 2-3 стежков, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки.

Рис. 16.3 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение обвивного швa

Ассистент подтягивает пинцетом нить, расправляет и удерживает ее, не допуская расслабления наложенных стежков. После того, как хирург наложит следующий стежок, ассистент подтягивает нить.

Прошив треть окружности, нить обвивного шва также связывают с одной из нитей шва-держалки. Таким же образом сшивают остальные грани треугольника, ротируя для удобства сосуд зажимами и держалками. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной.

Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы кровь вытеснила воздух, сгустки крови. Завязав последний узел, вначале снимают зажим с периферического конца сосуда, а затем - с центрального.

Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов «интима к интиме» соблюден и в шве Полянцева -непрерывном обвивном шве, накладываемом между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.4).

Рис. 16.4 Краевой сосудистый шов Полянцева

I этап - наложением П-образных швов-держалок, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга, превращают просвет сосуда в треугольник. При этом края сосуда выворачиваются и соприкасаются внутренними оболочками.

II этап - исполнение собственно непрерывного обвивного шва. Осторожно подтягивают за швы-держалки до образования губовидного валика. Это позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку. Затем непрерывным обвивным швом соединяют концы сосуда между швами-держалками.

Шов Морозовой - непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами держалками (рис. 16.5).

Рис. 16.5 Краевой сосудистый шов Морозовой

I этап - наложение швов-держалок сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосуда. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, которую трудно зашивать. Манипулировать на образовавшихся боковых стенках более удобно.

II этап - наложение непрерывного обвивного шва. При этом в качестве третьей держалки, оттягивающей стенку сосуда и создающей простор для манипуляций, используют нить, которой накладывают шов.

Недостатки представленных швов, основой которых является обвивной циркулярный сосудистый шов:
- образование неподатливого кольца вокруг сосуда;
- проникновение шовного материала в просвет сосуда;
- отсутствие коаптации интимы, что не обеспечивает достаточной герметичности.

Шов Сапожникова - непрерывный рантовидный шов, накладываемый между двумя узловыми швами-держалками.

I этап - наложение швов-держалок и создание манжетки. Обнажают оба конца сосуда на несколько большем расстоянии. Сшиваемые отрезки рассекают вдоль длиной 3-4 мм. Швы-держалки накладывают у вершины рассечения (рис. 16.6). При завязывании, стенки сосуда пинцетом выворачивают, что приводит к образованию манжетки (рис. 16.7).

II этап - наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, соединенными одной длинной нитью (рис. 16.8).

Шов Литтманна - непрерывный матрацный шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.9).

Рис. 16.9 Краевой сосудистый шов Липтмана

I этап - наложение швов-держалок. На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-об-разных шва-держалки.

II этап - на каждую из сторон образованного треугольника отдельной нитью накладывают матрацный шов. Нити, которыми создают матрацный шов, связывают с соответствующими нитями швов-держалок.

При необходимости особенно тщательной репозиции краев сосудистой раны, при прорезывании швов на измененной сосудистой стенке используют шов Бриана и Жабуле - выворачивающий отдельный П-образный шов (рис. 16.10).

Рис. 16.10 Краевой сосудистый шов Бриана и Жабуле

I этап - наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы.

II этап - наложение отдельных П-образных швов так, чтобы при их завязывании достичь выворачивания сосуда и полного сопоставления внутренними оболочками. Шаг шва 1-1,5 мм. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего шва.

Обеспечивая хорошую герметичность, выворачивающий сосудистый шов может привести к сужению сосуда по месту наложения шва.

Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, однако очень часто наложение сосудистого шва представляет главный этап, сущность восстановительной операции. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и со­вершенствованием техники сосу­дистого шва.

При наложении шва на сосуды не­обходимо руководствоваться следую­щими основными положениями.

• Важ­ным условием является достаточная мобилизация сосуда, тщательное обес­кровливание операционного поля с временным пережатием проксималь­ного и дистального отделов сосуда.
• Шов накладывают с помощью специ­альных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минималь­ную травму стенки сосуда, особенно интимы.
• Прохождение нити через стен­ку сосуда облегчается и менее травма­тично, если предварительно провести ее через марлю, смоченную вазелином.
• Шов накладывают через все слои стен­ки сосудов, сшиваемые концы их должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
• Шовный материал не должен попадать в про­свет сосуда, чтобы обеспечить мини­мальное соприкосновение его с кровью во.избежание тромбообразования.
• Иг­лу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм один от друго­го.
• При патологически измененных стенках (склонность к прорезыванию швов) и сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние меж­ду отдельными стежками.
• Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосу­да, так и в местах прохождения ни­тей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
• При наложении шва ассистент постоянно поддержива­ет нить в натяжении.
• Контроль гер­метичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистально­го зажима.
• При отсутствии значитель­ного кровотечения снимают централь­ный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смочен­ный теплым физиологическим раство­ром, с целью остановки кровотечения по линии шва.
• Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается во введении гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий крово­ток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. Мы предпочитаем при боль­шинстве реконструктивных операций, особенно по поводу окклюзионных за­болеваний, вводить гепарин в вену (5000 ЕД, или 50 мг) и одновременно местно (2500 ЕД, или 25 мг, гепарина, растворенного в 200 мл физиологичес­кого раствора).
• При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксималь­ный зажимы с целью удаления воз­можно образовавшихся тромбов.
• Пос­ле наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульса­ции периферического отдела со­суда.

Циркулярный сосудистый шов.

Из многочисленных способов наложения сосудистого шва, разработанных в ос­новном в течение первой половины XX в. (Н. А. Добровольская, 1912; Г. М. Соловьев, 1955; Marphy, 1897; Carrel, 1902; Payr, 1904; Danis, 1912, и др.), в настоящее время наиболее часто применяют различные модифи­кации шва Карреля.

Методика шва Карреля заключает­ся в следующем (рис. 3, а). Оба конца сосуда прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тре­мя направляющими, ситуационными швами-держалками. Сближают концы сосуда и завязывают нити. При рас­тягивании за концы нитей артерия приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва меж­ду держалками.

Рис. 3. Схемы циркулярного сосудистого шва артерии:

а - шов по Каррелю;

б - упрощенная методика циркулярного сосудистого шва;

в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра;

г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы

А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех ситуационных швов ис­пользовать две нити, а А. А. Полянцев (1945) применил для сближе­ния концов сосудов П-образные ситуа­ционные швы, которые выворачивают края сосуда.

В настоящее время обычно исполь­зуют эту упрощенную методику со­судистого шва: накладывают простой обвивной шов на заднюю стенку сосу­да, после чего зажимы вместе с сосу­дом поворачивают на 180° и сши­вают другую полуокружность сосуда (рис. 3, б).

Удобнее накладывать такой шов нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве круп­ных сосудов, например аорты, в глуби­не раны нередко мы ушивали заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности (рис. 3, в).

Не потерял своего практического значения и матрацный выворачиваю­щий сосудистый шов - узловой и не­прерывный (рис. 3, г). Обеспечивая хорошую герметичность, он может привести к сужению сосуда по линии шва, а непрерывный матрацный шов препятствует росту и увеличению про­света сосуда (Holman и Нал, 1954). Мы накладываем матрацные швы, обычно узловые, на измененную cосудистую стенку при склонности к про­резыванию швов и как дополнитель­ные швы с целью остановки кровоте­чения по линии шва.

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упро­щенный шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев, как показа­но на рис. 4, а.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая кон­цы сшиваемых сосудов (рис. 4, б). В отдельных случаях может быть при­менен метод «заплаты» из вены (рис. 4, в).

Различные модификации инвагинационного шва - способы Соловьева, Marphy, Denis и других - рис. 4, г - в настоящее время практически не применяют.

В реконструктивной хирургии ар­терий сосудистые швы накладывают, как правило, вручную. С целью уп­рощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты для наложения механиче­ского танталового шва и специальные кольца (Д. А. Донецкий, 1956).

Аппарат для сшивания сосудов НИИЭХАИ разработан группой ин­женеров и врачей (В. Ф. Гудов, Н. П. Петрова, П. И. Андросов и др.) в 1946-1950 гг. Концы сосуда разбор­товывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппара­та, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стен­ки сосуда танталовыми скрепками (рис. 4, д).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда - не менее 1,5-2 см - и наличии мало­измененной, эластичной сосудистой стенки. Использовать аппарат в глу­бокой ране неудобно. Поэтому область применения механического шва в це­лом ограничена при лечении повреж­дений сосудов.

Кольца Донецкого в настоящее время не применяют, и промышлен­ность их не.выпускает.

Боковой сосудистый шов. Тактика может быть различной при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда.

Для ушивания поперечного дефек­та, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обыч­но непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 5). Удобнее шить на себя - по направле­нию к близлежащему к хирургу углу раны. Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возмож­ность сужения просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, коло­тых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. Однако на сосуды малого калибра нецелесообраз­но накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и суже­ние его просвета.

Поперечная артериотомия с после­дующим боковым швом остается мето­дом выбора для вскрытия перифери­ческих сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.

Выбор метода ушивания продоль­ного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калиб­ром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают не­прерывный обвивной шов. Продоль­ные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены

Рис. 4. Схемы различных методов циркуляр­ного сосудистого шва:

а - шов с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра, применяемый при несоответствии диа­метров анастомозируемых сосудов;

б, в - ско­шенный конце-концевой шов и с венозной запла­той, предупреждающие сужение просвета сосуда малого диаметра по линии шва;

с - инвагинационный шов по Мерфи;

д - сшивание сосуда ап­паратом НИИЭХАЙ (/ - разбортовка сосуда; 2 - сосуд разбортован и фиксирован на втулках скрепочной и упорной части аппарата; 3 - сосуд после прошивания танталовыми скрепками и схе­ма шва)

Нецелесообразно использо­вать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учи­тывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирова­ния артерий. Мы используем для за­платы боковые ветви большой подкож­ной вены бедра, а также сегмент мар­гинальной вены, резецируемый над внутренней лодыжкой.

Заплату шьют обычно двумя ни­тями, используя их также как дер­жалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия - вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее кра­ев. Поперечный размер заплаты дол­жен быть таким, чтобы не было суже­ния просвета и в то же время не было аневризматического расширения в мес­те заплаты. В последнем случае нару­шается ламинарный кровоток, возни­кает турбулентность, что создает бла­гоприятные условия для образования пристеночного тромба.

Рис. 5. Схема бокового шва сосуда

Рис. 6. Методы предупреждения сужения про­света сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда:

а - простой шов вызывает сужение сосуда;

б - боковая венопластика заплатой;

в - неправильно выполненная боковая венопластика - аневризматическое расширение в месте заплаты;

г - адек­ватные размеры заплаты;

д - боковая ангиоплас­тика с использованием боковой ветви сосуда;

е - шов на катетере или на специальном зонде-дилататоре, введенном в просвет сосуда

При высокой технике оперирова­ния допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Саппоп, 1963) по специальным показани­ям, например, при большом операци­онном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительно­сти операции, при опасности нагное­ния раны. В таких случаях целесооб­разно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.

Техника сосудистого шва при на­ложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относи­лись к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко при­меняют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шун­тировании.

Применение сосудистого шва как основного способа восстановления ма­гистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сег­ментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов (рис. 7).

Наложение сосудистого шва яв­ляется далеко не простым вмешатель­ством. При этом возможны следую­щие основные ошибки и осложнения.

Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани. В та­ком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При про­дольном боковом шве увеличение про­света сосуда достигается боковой вено-пластикой заплатой.

Кровотечение по линии швов обыч­но обусловлено недостаточным затя­гиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других пато­логических изменениях ее. Для оста­новки кровотечения к сосуду прикла­дывают теплые влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудис­той стенки линию швов можно укре­пить полоской из фасции по типу ман­жетки. Для фиксации ее к сосуду и лучшей герметизации мы используем клей МК-6.

Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различ ными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосу­да, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельны­ми швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережа­тием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее.

В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудисто­го русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.

Рис. 7. Схемы реконструкции сосудов с по­мощью циркулярного или бокового сосудистого шва после резекции измененного сегмен­та (а) или стенки (б) артерии

Спектр вмешательств на сосудах

Спектр вмешательств на
сосудах
Ранения и повреждения сосудов
Атеросклеротическое поражение сосудов
Острое нарушение кровотока
Аневризмы сосудов
Поражение вен
Артерио-венозные фистулы
Пересадка органов

«Для хирургии настала
бы новая эра, если бы
удалось скоро и верно
остановить кровотечение
в большой артерии не
перевязывая ее».
Н.И. Пирогов

«Если оценить все наши
хирургические операции с
физиологической точки
зрения, то операции
сосудистого шва
принадлежит по праву
одно из первых мест».
Н.Н. Бурденко

История сосудистого шва

В 1877 г. Н.В. Экк впервые в мире (в эксперименте на
собаках) наложил фистулу между воротной и нижней
полой венами (фистула Экка).
В 1895 г. В.Г. Цеге фон Мантейфелю удалось зашить дефект
бедренной артерии после удаления аневризмы. Через 4
года он же успешно зашил обширную рану нижней полой
вены.
В 1902 г. А. Каррель впервые разработал и успешно
применил на практике циркулярный шов сосуда., а в 1906 г.
наложил аутовенозную заплату.
Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в
1912 году («За признание работы по сосудистому шву и
трансплантации кровеносных сосудов и органов»

Шов по Carrel

- вначале артерию прошивают тремя узловыми швамидержалками на равном расстоянии друг от друга;
- растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому
участку линейную форму;
- накладывают между смежными держалками
непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на
всем протяжении его стенки;
- после прошивания каждой трети окружности нить
обвивного шва связывают с держалкой следующего;

Шов Морозовой (1909) - использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непреры

Шов Морозовой (1909) - использование двух швовдержалок вместо трех упрощает методику
Карреля; роль третьей держалки выполняет нить
непрерывного шва.

Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию инти

Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной
шов с захлестом накладывают между Побразными держалками, что существенно
улучшает адаптацию интимы.

Шов Сапожникова

2
1
3

Шов Литтмана (1954) - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.

Шов Литтмана (1954) - сосудистый
анастомоз накладывают узловыми Побразными швами с узлами,
расположенными с одной стороны от линии
шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения
двух швов-держалок накладывают Побразные швы, узлы которых завязывают с
разных сторон от линии шва.
Не
препятствует
росту сосуда.
Часто
применяется у
детей.

Инвагинационные сосудистые швы Шов Cоловьева

Шовный материал не контактирует с
кровью

Шов Кривчикова

Кольца Донецкого

Строение сосудистой стенки

Патология сосудистой стенки

Патологи
я
сосудист
ой стенки

Шовный материал, инструменты, протезы

Требования к шовному материалу

Минимальная травматизация тканей
Минимальное кровотечение через
отверстие, сделанное иглой
Не должно быть тромбообразования
на шовном материале
Иглы только атравматические
Нерассасывающиеся нити
(исключение PDS у детей):
полипропилен,
политетрафторэтилен
На сосуды разного диаметра
накладываются швы из разного
шовного материала: на аорту 2/0-3/0,
на коронарные артерии 7/0-8/0

Шовный материал

Polypropylene
(основной шовный
материал)
Polydioxanone
(детская
сосудистая
хирургия)
Gore-Tex (при
анастомозе
между сосудом и
протезом)

Шовный материал

Иглы
В сосудистой хирургии применяются ТОЛЬКО
КОЛЮЩИЕ иглы! Однако, при
кальцинированной стенке сосуда лучше
использовать колющую иглу с РЕЖУЩИМ
кончиком

Инструменты

Требования к инструментам
1. Атравматичность:
Для предупреждения этого эффекта конструкция
зажимов имеет следующие элементы:
- широкие рабочие части для уменьшения удельного
давления на ткани;
- наличие регулирующего устройства, определяющего
величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
- Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть,
не ухудшающую обзор дна операционной раны;
- неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
- возможность использования эластичных втулок,
надеваемых на рабочие части для предупреждения
чрезмерного сдавления сосудистой стенки.

2. Надежность
Инструменты должны иметь надежные
фиксирующие устройства для удерживания
рабочих частей в заданном положении и
предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного
поля.

Зажим аортальный DeBakey-Bahnson

Зажим Debackey на периферические сосуды

Зажим Satinsky на аорту

Зажим аортальный Lemole - Strong

Зажим аортальный педиатрический cooley

Зажим аортальный Fogarty

Зажим аортальный Lambert - Kay

Зажим аортальный подчревный Wylie

Зажим Henly Подключичный

Yasargil aneurysm clips with clip applicator

Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Potts bulldog-straight
DeBakey bulldog
DeBakey bulldog
Gregory carotid “soft” bulldog

Иглодержатели
1.Иглодержатель
Mayo-Hegar
2.Иглодержатель
Ryder
3.Иглодержатель
Castroviejo

Пинцеты
1.Пинцет DeBakey
2.Пинцет пуговчатый
(ring– tip)
3.Пинцет BishopHarmon

Ножницы
1.Ножницы
Church
2.Ножницы
Metzenbaum

Ножницы Potts

Ножницы Castroviejo

Ранорасширители
Omni-Tract

Ретрактор Bookwalter

Ретрактор Gelfi

Ретрактор Miskimon

Ретрактор Weitlaner

Сосудистые протезы

Дакрон
Это вязанный, гофрированный
сосудистый протез, обладающий
порозностью.
Для герметизации протез можно
пропитать 10-20% раствором
альбумина, в аутокрови или в
плазме, затем в сухожаровой
шкаф при температуре 90
градусов на 10 минут происходит коагуляция белка и
герметизация стенки протеза;
либо можно выполнить
проксимальный анастомоз,
пережать дистальный конец
протеза и заполнить протез
кровью

Гортекс
(политетрафторэтилен
- ПТФЭ)
Протез, обладающий
нулевой порозностью
При проведении протеза
под кожей используются
армированные протезы.
Изнутри протез
покрывается коллагеном и
гепарином для
предупреждения
тромбообразования.

Как подобрать необходимую длину протеза

Если проотез дакроновый:
сформировать один конец
анастомоза, максимально
растянуть протез, отпустить
его на 1/3, отрезать с
дистального угла.
Если гортекс: умеренно
натянуть ПТФЭ.
Необходино учитывать
кинетику тела (при
бедренно-подколенном
шунтировании бедро
ротированно кнаружи, а
голень согнута, протез
может оказаться коротким
при разгибании ноги, если
не учесть этого).

Отличие шунтирования от протезирования

Шунтирование создание пути
обхода
Протезирование замена

Антикоагулянты

Перед выключением из
кровотока сосуда вводят
внутривенно гепарин (100
ЕД/кг, обычно по 5000 ЕД),
через 3-4 мин после введения
можно пережать сосуд. При
выраженном диффузном
кровотечении гепарин
нейстрализуют протамина
сульфатом (на 50 мг гепарина
50 мг протамина сульфата +
20 мл физраствора в качестве
разведения).

Техника сосудистого шва

Требования к шву

Герметичность
Требования к шву
Прочность
Отсутствие стеноза
Нить должна быть
проведена через все
оболочки сосудистой стенки
Восстановление
непрерывности интимы
Не должно быть адвентиции
и посторонних тканей в
просвете
Шаг, расстояние от края до вкола и
толщина нити зависят от диаметра и
толщены стенки сшиваемых сосудов!

В первую очередь, перед наложением
анастомоза, необходимо выключить сосуд из
кровотока путем наложения сосудистых
зажимов или турникетов
Зажим запрещается
накладывать поперечно по
отношению к
атеросклеротической бляшке!
Правильно
Неправильно

Методы наложения зажимов
Полное пережание
конец-в-конец
Боковое отжатие
конец-в-бок

Артериотомия

Продольная
Поперечная

После артериотомии,
просвет сосуда
промывается
гепарином, чтобы
вымыть сгустки крови и
предотвратить
дальнейшее
тромбообразование.
Далее можно
приступать к
наложению сосудистых
анастомозов.

Техника анастомоза «конец-в-конец»

1 - Разрез стенки сосуда
Надрез делают
скальпелем, затем
ножницами его
продлеваю в обе
стороны.
2 - Начало формирования анастомоза
Начинать шить
с задненижней
стенки сосуда.
Сначала
прошивают
нижнюю
стенку, затем
переходят на
переднюю.

4 - Завершение
Прошить первой нитью 75
% анастомоза, затем
оставшиеся 25% шить
противоположенной нитью
(передневерхняя стенка). В
итоге нити должны выйти
по разные стороны от
разреза, напротив друг
друга, после чего их можно
завязать.
На сосудах малого диаметра (до 6мм)
Сосуды срезают под углом
Нити завязывают при
восстановленном кровотоке

Техника «парашют»

Применяется при шитье
в глубокой ране и
неудобной экспозиции
1. Сшиваемые сосуды
находятся на
расстоянии
2. Накладывают 5-6
швов на заднюю
стенку не затягивая
их
3. Тракцией за оба
конца нити
сопоставляют
сосуды
4. Продолжают шить
описанным раннее

Конец-в-бок

1 - Вкол на «пяточке»
анастомоза
2 - Завершение
анастомоза
Конец-в-бок
Начинать шить с задней стенки с
переходом на переднюю, то есть
одной нитью шьют все те же 75%.
Вкол желательно делать с протеза
на артерию.
Оставшиеся 25% шьют
противоположенной нитью.
Завязывают нити на передней
стенке.
Длина артериотомии = 1,5 - 2
диаметра вшиваемого протеза.
Угол анастомоза 15° 90° (в среднем 30° - 45°)

Если длина артериотомии
недостаточна
1 способ - продлить
артериотомию
2 способ - отрезать
«носочек» протезаСрезание под углом
сосуда меньшего
диаметра
Метод Добровольской

Ошибки

Недотянутые швы
Разрыв стенки сосуда
«Песочные часы»

Профилактика воздушной эмболии

Первым зажим снимать всегда с дистальной
части. Кровь ретроградно заполняет сосуд,
при этом воздух выходит через отверстия в
анастомозе.
Завязывать нити желательно после открытия
дистального зажима.
Только после этого можно снять
проксимальный зажим и восстановить
кровоток.

Заплата на протез +профунопластику показать

Спасибо за внимание!

Рекомендумая литература:
1.Белов Ю.В. «Руководство по сосудистой хирургии»
2. Jamal J.Hoballah «Vascular reconstruction: Anatomy, Exposures, and
Techniques»

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Энуклеация (вылущивание) зоба щж:

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Торакальная хирургия.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).

II. Устранение гемоторакса

30. Пункция плевральной полости.

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

32. Операция при раке молочной железы. Операция при маститах.

33. Понятие операции создания искусственного пищевода.

34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Трансплантация сердца.

35. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.

37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Абдоминальная хирургия. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):

Осложнения при паховых грыжесечениях.

Новые методики пластики грыж.

1. Герниопластика по Lichtenstein

2. Герниопластика по e.Shouldice

53. Операции при прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения.

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Грыжи белой линии живота.

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

56. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.

57. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.

58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Ушивание ран кишечника.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

1. Способ Витцеля.

2. Способ Штамма-Сенна-Кадера:

3. Способ Топровера:

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.

Операции при прободной язве желудка.

Ваготомия. Дренирующие операции.

65. Операция кишечного свища.

66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

69. Шов печени. Операции на печени: резекция, остановка кровотечения.

70. Билиодигестивные анастомозы.

71. Удаление желчного пузыря.

72. Операции на общем желчном протоке.

I. Холедохотомия: 1. Супрадуоденальная 2. Ретродуоденальная 3. Трансдуоденальная

II. Трансдуоденальная папиллотомия.

III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика).

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

74. Лапароскопия, пункция брюшной полости.

Поясничная область, забрюшинное пространство, таз.

81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.

I. Хирургические доступы к почкам:

V. Трансплантация почек.

82. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

83. Удаление камней мочевого пузыря.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Верхняя конечность

87. Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

1) В верхней трети:

93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

97. Ампутация плеча.

98. Хирургическое лечение панариция.

Нижняя конечность

103. Положение отломков при переломах бедренной кости на различных уровнях.

1) Переломы шейки

2) Чрезвертельные и межвертельные переломы

1) Верхняя треть

3) Нижняя треть

109. Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.

110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.

111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.

112. Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.

Реплантация.

113. Ампутация бедра.

114. Операции при варикозном расширении вен и флеботромбозах.

Хирургический инструментарий:

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.

Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:

а) травматических и операционных повреждений сосудов

б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.

Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).

Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.

Виды сосудистого шва:

А. ручной шов

а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой

б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный

В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами

Основные положения техники наложения сосудистого шва:

1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)

2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)

3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов

4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой

5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.

6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.

7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального, а затем проксимального зажимов.

8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)

Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля

(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):

1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.

2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.

3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.

Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:

а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.

Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):

1
. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити.

2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.

Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:

1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.

2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.

3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда, подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.

Методика наложения механического шва.

Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.

Операции при ранениях крупных сосудов:

1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)

2. Основные виды выполняемых операций:

а) наложение бокового шва раны

NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.

б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)

в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)

г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:

1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия

2. при гнойной ране с повторным кровотечением

Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии

16707 0

Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий.

1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.
4. Если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
5. При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.
6. Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами.

Следует использовать мягкие сосудистые зажимы или резиновые турникеты (например, манжету от хирургической перчатки).

7. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А. Добровольского).
8. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
9. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.
10. Для наложения шва используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты.
11. Следует применять атравматические иглы с нерассасывающимися нитями 4/0 - 6/0.
12. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами.

Требования, предъявляемые к швам на сосуды

1. Герметичность.
2. Прочность.
3. Предупреждение сужения просвета сосуда.
4. Проведение нити через все оболочки сосудистой стенки.
5. Обеспечение хорошей адаптации интимы двух концов сшиваемого сосуда (восстановление непрерывности интимы).
6. Исключение выступания адвентиции и шовного материала в просвет сосуда.

Техника наложения шва на артерию

1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через рану или через разрез мягких тканей в типичном месте.
2. Сосуд выключают из кровообращения при помощи сосудистых зажимов или резиновых турникетов.
3. Удаляют сгустки крови поочередным приоткрыванием зажимов на центральном и периферическом концах артерии. Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепарином.
4. Края поврежденного сосуда экономно иссекают на протяжении 1-2 мм, а при огнестрельных ранениях — до 1 см (в пределах неповрежденной стенки).
5. Боковой шов артерии накладывают продольно или поперечно при помощи узлового или непрерывного шва таким образом, чтобы вкол и выкол иглы были на расстоянии 1-1,5 мм от края раны; такое же расстояние следует сохранять между отдельными стежками.
6. Классический циркулярный сосудистый шов чаще всего накладывают по способу Карреля :
— вначале артерию прошивают тремя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга;
— растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейную форму;
— накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
— после прошивания каждой х/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;
— расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
— места вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.
Современная техника наложения циркулярного шва на артерию заключается в том, что на заднюю полуокружность сосуда накладывают одну П-образную держалку. Далее в стороны от нее производят ушивание сосудистой стенки с
помощью непрерывного обвивного (или узлового) шва.
7. Поочередно снимают зажимы или турникеты с центрального и периферического концов артерии. Кровотечение через линию шва останавливают прикладыванием шариков, смоченных теплым физиологическим раствором. При необходимости накладывают дополнительные узловые швы.
8. Область сосудистого шва тщательно прикрывают хорошо кровоснабжаемыми тканями. Кожную рану зашивают.

Виды швов на сосуды

I. Круговой ручной (по способам А. И. Морозовой, А. А. По-лянцева, A. Carrel и др.) (рис. 54).

Рис. 54. Виды круговых ручных сосудистых швов: 1 — шов Карреля с тремя держалками, 2 — шов Морозовой с двумя держалками, 3 — шов Блелокка — Полянцева с захлестом.

II. Швы с применением конструкций и протезов (по способам Д. А. Донецкого, Рауr и др.).
III. Инвагинационные швы (по способам Г. М. Соловьева, Merphy).

Сравнительная оценка различных видов швов на сосуды

I. Ручные круговые сосудистые швы (могут быть как непрерывными, так и узловыми)

1. Непрерывные сосудистые швы:

Шов Морозовой (1909) — использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непрерывного шва.

Шов Блелокка—Полянцева (1945) — обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда. Все разновидности непрерывных швов опасны возможным сужением просвета сосуда, поэтому
для освоения техники сосудистого шва необходима постоянная длительная тренировка.

2. Узловые сосудистые швы.

Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея—Бриана : после наложения двух швов-держалок
накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Преимущества узловых сосудистых швов

Хорошее сопоставление интимы сосуда;
меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами;
возможность применения у детей.

Недостатки узловых сосудистых швов

Меньшая герметичность;
относительно высокая кровопотеря через линию швов;
большее время, необходимое для формирования анастомоза.

II. Швы с применением конструкций и протезов
Метод Пайра [РаугЕ., 1900] — в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно использование канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненными достоинствами метода являются простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.

Этот метод положен в основу современного способа временного шунтирования поврежденной артерии, заключающегося в соединении концов поврежденной артерии гибкой трубкой из полимерного тромборезистентного материала

Соединение концов сосуда с помощью колец Д. А. Донецкого (1957) — оригинальная модификация протезного метода.

Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и на него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела.

III. Инвагинационные сосудистые швы
Шов Мэрфи (Murphy J., 1897) — в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.

Шов Соловьева (1952, 1955) — на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем — периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу.

При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис. 55).

Рис. 55. Шов Соловьева:
1 — наложение швов, 2 — формирование «манжетки», 3 — инвагинация «манжетки».

Преимущества шва Соловьева

— Способ технически прост;
не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
— позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева

Значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.

Наиболее успешно шов выполняется при операциях переключения артерий.

IV. Механический скрепочный шов.

Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.

Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.

При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.

Правила выполнения микрохирургического шва

1. Необходимо обязательное существенное сужение площади операционного поля: рану изолируют поролоновой губкой или пленкой, в которой вырезают необходимой величины отверстие.
Отсутствие идеальных условий затрудняет работу хирурга (теряется мелкий инструментарий, запутываются нитки).
2. Использование подлокотников и специального кресла для уменьшения усталости (дрожания) рук.
3. Применение оптической аппаратуры, позволяющей увеличивать обзор операционного поля (операционного микроскопа с увеличением в 40-50 раз или лупы, увеличивающей в 8-10 раз).
4. Выполнение действий с помощью прецизионных микрохирургических инструментов и соответствующего шовного материала. Нити в атравматических иглах должны быть абсолютно гладкими (монофиламентными), не смачиваемыми, ареактивными, легко завязываться инструментальным способом. Оптимальными являются нити 10/0 толщиной 20-25 мкм.
5. Бережное отношение к тканям и стенкам сосудов: постоянное орошение их теплым физиологическим раствором.
6. Удаление адвентиции на 2-3 мм от концов сосуда. Вместо лигирования мелких сосудов применяют электрокоагуляцию.
7. Использование только узловых швов. Вначале накладывают держалки. Для хорошего выделения интимы сосуда в его просвет вводят буж. Сосуд постоянно орошают подогретым до 37 °С физиологическим раствором с гепарином.

Для успешного наложения микрохирургического анастомоза необходимы:

Тщательный гемостаз;
минимальная травма тканей;
отсутствие экстравазальных скоплений жидкости;
равномерность наложения стежков сосудистого шва;
аподактильная техника завязывания узлов;

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на артерии являются:

Хорошая пульсация сосудов;
хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования;
изменения цвета и температуры кожи;
удовлетворительное состояние линии шва;
отсутствие отека дистального сегмента конечности.

При соединении конца склерозированной артерии и протеза первый вкол иглы производится через стенку протеза в направлении снаружи внутрь, а второй вкол — через стенку артерии в направлении от интимы к адвентиции. Проведение иглы в противоположном направлении (от адвентиции к интиме) может привести к отслойке внутренней оболочки артерии с образованием тромба.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова